Embora as diretrizes baseadas em evidências não a incentivem, muitos endocrinologistas reconhecem a necessidade de dar uma chance à terapia combinada (T4 + T3) em alguns pacientes com hipotireoidismo.
Apesar das diretrizes especificarem a levotiroxina como o padrão inicial de tratamento do hipotireoidismo, muitos endocrinologistas admitem que quando pressionados e questionados pelo paciente, acham prudente realizar um teste terapêutico com a terapia combinada de T4 e T3.
E agora alguns especialistas estão dizendo que novas evidências estão fazendo com que reconsiderem a terapia combinada.
Décadas atrás, os pacientes recebiam extratos que continham ambos os hormônios. Isso parou com o advento de uma versão sintética do T4 da levotiroxina. Mas cerca de 10% a 20% dos pacientes expressaram insatisfação consistente com os resultados desse tratamento, e na era da internet há um perigo crescente de que esses pacientes busquem tratamentos que podem prejudicá-los.
Hipotireoidismo Sintomático
Desde o advento da levotiroxina para tratar hipotireoidismo, um pequeno, mas significativo número de pacientes tem se mostrado insatisfeito com os resultados. Mais evidências acumuladas indicam que um subconjunto de pacientes pode se beneficiar de uma combinação que inclui T3 — e que as doses apropriadas são seguras.
“As sociedades profissionais que emitem diretrizes não endossaram a terapia combinada, mas tampouco a condenaram,” diz Leonard Wartofsky, MD, diretor da unidade de pesquisa do câncer de tireoide no MedStar Health Research Institute em Washington, D.C., e ex-presidente tanto da Sociedade de Endocrinologia quanto da Associação Americana de Tireoide. “Elas ficaram um pouco mais flexíveis em termos de reconhecer dados que levantam questões significativas que pelo menos justificam mais estudos.”
Mas ele observa que os autores das diretrizes baseiam suas recomendações principalmente em ensaios clínicos randomizados, que não encontraram benefício da terapia combinada sobre a terapia estabelecida com T4. Sem novas informações, é difícil mudar as recomendações das diretrizes.
Antonio C. Bianco, MD, PhD, professor de medicina na Universidade de Chicago e também ex-presidente da Associação Americana de Tireoide, diz que esses ensaios poderiam ser vistos de maneira diferente: Como os ensaios não encontraram diferença entre os tratamentos, então os dois tratamentos podem ser considerados equivalentes.
Problemas na Conversão de T4 para T3
Bianco observa que a monoterapia com T4 não restaura os níveis circulantes de T3, o que fornece uma justificativa para a terapia combinada. Há também evidências — não de ensaios clínicos — de que um subconjunto de pacientes hipotireoideos poderia se beneficiar do tratamento combinado. Um polimorfismo genético recentemente descoberto que ocorre em cerca de 16% da população do Reino Unido interfere no metabolismo de T4 para T3. O polimorfismo foi replicado em um modelo de camundongo para gerar uma forma de hipotireoidismo que pode ser corrigida com a administração de T3.
Embora essa associação não tenha sido replicada em outra população, a existência de uma causa genética que interfere na geração de T3 a partir do T4 fornece um mecanismo potencial para explicar por que muitos pacientes não estão satisfeitos em receber apenas T4.
Francesco S. Celi, MD, MHSc, chefe da Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo na Virginia Commonwealth University em Richmond, diz que também há evidências animais de que a administração de T3 é necessária para levar essa forma ativa a todos os tecidos.
Quais Pacientes Tratar?
Esse tipo de evidência pode ser encorajador para endocrinologistas que precisam decidir como lidar com pacientes que chegam às consultas armados com pesquisas da internet que os convenceram de que o T3 curará seus males.
Wartofsky considerará tal pedido quando um paciente em terapia de reposição de T4 reclamar de sintomas como “se sentir péssimo”, “névoa cerebral” e ganho de peso sem aumento do consumo de alimentos.
Ele começa medindo a razão de T4 livre e T3 do paciente. Se os níveis de T3 forem amplos, ele sugere que os resultados dos testes indicam que os hormônios da tireoide não são o problema e o paciente pode estar sofrendo de depressão.
Mas se o T3 livre estiver baixo em relação ao T4 livre, ele sugerirá um teste de adição de T3 por três a seis meses para ver se isso alivia os sintomas do paciente.
Celi também é favorável a um teste de terapia combinada se o paciente preferir o uso da terapia combinada ou ele achar que esgotaram outras opções de tratamento. “Faço uma espécie de contrato com meus pacientes, perguntando-lhes quais sintomas que atribuem ao hipotireoidismo os incomodam mais,” Celi conta ao Endocrine News. “Então, após três a seis meses de terapia combinada, revisitamos os sintomas e fazemos uma avaliação para saber se fizemos diferença ou não. Se houver uma diferença positiva, continuamos com a terapia combinada. Caso contrário, realmente não vale o custo e o esforço de tomar medicação extra.”
Ele faz uma estimativa muito aproximada de que, mesmo entre aqueles que iniciam um teste de T3, apenas cerca de um terço relata benefício suficiente para continuar tomando T3. A falta de uma formulação de liberação programada — e a necessidade de tomar um comprimido mais frequentemente do que uma vez ao dia — permanece um obstáculo para tomar T3.
“Não há evidências de que a terapia combinada seja prejudicial se feita corretamente. Enquanto não tornarmos nosso paciente tireotóxico, não vejo nenhum efeito adverso,” diz Celi. Há evidências suficientes de que o T3 dado em quantidades de 5 a 10 microgramas é seguro e não causa os problemas vistos com doses mais altas, como fibrilação atrial. De fato, estudos mostraram que pacientes recebendo T3 podem ter colesterol mais baixo e maior perda de peso em comparação com aqueles em T4.
Perigos do Autotratamento
Mas uma razão adicional para responder às preocupações dos pacientes é a facilidade com que podem recorrer à internet para encontrar “especialistas” alternativos e suplementos comercializados para impulsionar suas tireoides. Em um estudo publicado na Thyroid em 2013, pesquisadores que testaram 10 suplementos de venda livre comercializados para “suporte à tireoide” descobriram que a maioria ” continha quantidades clinicamente relevantes de T4 e T3, algumas das quais excediam as doses comuns de tratamento para hipotireoidismo.”
Celi teve recentemente um paciente que apresentou falência multiorgânica e uma enorme quantidade de T3 no sangue após tomar grandes quantidades de um desses suplementos. Ela estava tomando doses sempre que sentia necessidade de uma mistura comprada na internet cuja embalagem tinha letras miúdas dizendo “não para consumo humano”.
“Os pacientes podem buscar caminhos alternativos que podem levar a danos graves. Precisamos encontrar um meio-termo onde possamos trabalhar com os pacientes. Apenas negar a existência de seus problemas não vai ajudar ninguém,” ele diz.
Desenhando um Ensaio
Como parte da atenção aumentada que a comunidade tireoidiana está dando à terapia combinada, Bianco e Celi participaram de uma sessão especial para discutir as evidências na reunião da Associação Americana de Tireoide no último outono, co-patrocinada pela Associação Europeia de Tireoide e a Associação Britânica de Tireoide. Um dos objetivos dessa sessão foi produzir uma declaração de consenso sobre o design de futuros ensaios clínicos de terapia combinada — baseado na crença de que pode haver um subconjunto de pacientes que poderiam se beneficiar da terapia combinada, mas que os ensaios passados não foram projetados para identificá-los.
Um fator complicador na criação de tal ensaio — e no tratamento desses pacientes — é a natureza inespecífica de seus sintomas. Mas, por mais vagos que sejam para o clínico, os pacientes acreditam que são reais e querem que sejam levados a sério.
Artigo Original: https://endocrinenews.endocrine.org/in-the-mix-combination-therapy-for-hypothyroidism-gets-another-look/
POR ERIC SEABORG, DEZEMBRO DE 2020
