O tratamento do diabetes tipo 2 é multifatorial, envolvendo uma combinação de mudanças no estilo de vida, monitoramento glicêmico e terapêutica farmacológica. O objetivo é controlar os níveis de glicose no sangue para prevenir complicações a longo prazo, como doenças cardiovasculares, nefropatia, retinopatia e neuropatia.
Tratamento Medicamentoso Diabetes tipo 2
No manejo do diabetes tipo 2, a terapêutica farmacológica desempenha um papel vital, frequentemente começando com o uso da metformina. Este medicamento é comumente o primeiro escalão no tratamento, devido à sua eficácia em reduzir a quantidade de glicose produzida pelo fígado e aumentar a sensibilidade do corpo à insulina, o hormônio que regula o uso de glicose. Ao melhorar a resposta do corpo à insulina, a metformina ajuda a manter os níveis de glicose no sangue mais estáveis ao longo do dia, evitando os picos que podem ocorrer após as refeições.
Quando a metformina não é suficiente, outros medicamentos podem ser introduzidos, como as sulfonilureias. Estes medicamentos atuam estimulando o pâncreas a produzir mais insulina o que na maioria das vezes não é o ideal já que no início do Diabetes tipo 2 já existe um excesso de insulina circulante – no entanto, ela não consegue agir de forma precisa por causa da resistência à insulina. Ao incrementar a liberação de insulina, as sulfonilureias ajudam a reduzir os níveis de glicose no sangue, mas podem aumentar o risco de hipoglicemia se a alimentação não for adequada ou se houver uma dose excessiva de medicamento, além do ganho de peso. Embora não seja o melhor medicamento – as sulfoniuréias continuam sendo uma das poucas opções fornecidas gratuitamente pelo SUS.
Os inibidores de DPP-4 são outra classe de medicamentos que podem ser prescritos. Eles funcionam prolongando a ação de hormônios que estimulam a liberação de insulina após as refeições e diminuindo a velocidade com que o açúcar entra na corrente sanguínea. Uma vantagem notável desses medicamentos é que eles são menos propensos a causar ganho de peso, um efeito colateral indesejado comum em outras terapias para o diabetes.
Adicionalmente, os agonistas de GLP-1 são agentes injetáveis que imitam a ação do hormônio incretina, que, como o próprio nome sugere, incrementa a quantidade de insulina liberada em resposta à glicose, reduzindo a secreção de glucagon e retardando o esvaziamento gástrico. Isso resulta em um controle mais fino sobre os níveis de glicose no sangue, particularmente após as refeições.
Para aqueles que necessitam de uma intervenção mais direta para reduzir os níveis de glicose, os inibidores de SGLT2 são uma opção moderna. Estes medicamentos funcionam de uma maneira completamente diferente, bloqueando a reabsorção de glicose nos rins para que mais glicose seja eliminada diretamente na urina. Esta abordagem não apenas reduz a glicose no sangue, mas também está associada a perda de peso, o que pode ser benéfico para muitos pacientes com diabetes tipo 2.
Em alguns casos, especialmente quando a função pancreática está severamente comprometida ou quando há um controle glicêmico inadequado com outros agentes, a insulina torna-se necessária. A insulina é o hormônio central na regulação da glicose no corpo, e sua administração exógena pode ser ajustada para mimetizar a liberação natural do corpo, permitindo um controle refinado sobre os níveis de glicose.
Muitas vezes, a terapia combinada é utilizada, envolvendo dois ou mais dos medicamentos acima. A combinação pode oferecer um efeito sinérgico, permitindo que cada medicamento atue através de diferentes mecanismos para alcançar um controle glicêmico mais eficaz e reduzir o risco de efeitos colaterais, já que menores doses de cada medicamento podem ser utilizadas.
Quando Considerar os Inibidores de SGLT2
A escolha por inibidores de SGLT2 deve ser minuciosa, não sendo eles a linha de frente para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2. Primeiramente, são recomendadas intervenções como mudanças na dieta, emagrecimento, atividade física e o uso de metformina. Contudo, para pacientes com comorbidades cardiovasculares ou renais, os inibidores de SGLT2, como a Canagliflozina (Invokana), Dapagliflozina (Forxiga) e Empagliflozina (Jardiance) – todos disponíveis no Brasil – têm demonstrado benefícios substanciais além de uma melhoria modesta no controle glicêmico, apesar dos custos associados e da falta de dados extensos de segurança em relação à glucosúria crônica.
Configurações Terapêuticas e Precauções
A indicação desses medicamentos se consolida em cenários específicos, endossados por ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo. Sua utilização é preconizada em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica comprovada, insuficiência cardíaca, proteção renal e como adjuvante a outros antidiabéticos orais ou insulina quando o controle glicêmico não é atingido.
Importante ressaltar que os inibidores de SGLT2 são contraindicados em casos de diabetes tipo 1 ou comprometimento renal avançado. Deve-se exercer cautela em pacientes com histórico de cetoacidose diabética. Esses fármacos foram associados a efeitos adversos, como infecções geniturinárias e um aumento no risco de amputações, perda óssea e fraturas, exigindo um monitoramento clínico rigoroso e educação detalhada do paciente quanto aos potenciais sinais e sintomas adversos.
Posologia e Ajustes de Dose
Os inibidores de SGLT2 têm menos benefício glicêmico em pacientes com doença renal mais severa no início do tratamento. Para o tratamento específico da hiperglicemia, não se recomenda a iniciação em pacientes com eGFR <30 mL/min/1.73 m^2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, bexagliflozina) ou <45 mL/min/1.73 m^2 (ertugliflozina).
Após a terapia inicial, a decisão de aumentar a dose deve basear-se na tolerância, efeitos adversos e avaliação glicêmica.
Canagliflozina: Deve ser tomada oralmente antes da primeira refeição do dia. A dose inicial é de 100 mg diários, podendo ser aumentada para 300 mg diários para atingir os objetivos glicêmicos. Em pacientes com insuficiência renal moderada, a dose não deve exceder 100 mg diários. Não é recomendada para pacientes com insuficiência hepática grave.
Dapagliflozina: Pode ser tomada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. Não é recomendada para pacientes com câncer de bexiga ativo. Para pacientes com função hepática severamente reduzida, recomenda-se uma dose inicial de 5 mg.
Empagliflozina: Tomada oralmente uma vez ao dia, de manhã, com ou sem alimentos. A dose inicial é de 10 mg diários, podendo ser aumentada para 25 mg diários. Em pacientes com eGFR de 30 a 45 mL/min/1.73 m^2, a dose não deve exceder 10 mg. Pode ser usada em pacientes com insuficiência hepática.
Monitoramento Durante o Tratamento com Inibidores de SGLT2
A terapêutica com inibidores de SGLT2 exige vigilância contínua, tanto dos índices glicêmicos, como A1C e glicose no sangue em jejum, quanto da função renal e do estado volêmico, monitorado pela pressão arterial. Em determinadas circunstâncias, pode ser necessário interromper temporariamente o uso destes medicamentos.
Em relação à função renal, a creatinina sérica deve ser medida após três meses do início do tratamento, e se estiver estável, a medição prossegue anualmente ou conforme a necessidade clínica. Para aqueles com eGFR entre 30 e 60 mL/min/1.73 m^2, a frequência da monitorização deve ser trimestral. É comum observar uma queda inicial no eGFR, que estabiliza com o tempo. Decréscimos significativos demandam uma avaliação cuidadosa para descartar lesões renais agudas.
Os pacientes que fazem uso de insulina ou secretagogos de insulina devem ficar atentos ao aumento do risco de hipoglicemia ao iniciar ou aumentar a dose dos inibidores de SGLT2, ajustando a medicação conforme necessário. A medição do A1C deve ocorrer a cada três meses até que os objetivos glicêmicos sejam atingidos, e pelo menos duas vezes ao ano para aqueles que já estão em controle glicêmico.
Ademais, é importante estar vigilante quanto aos sinais de infecções do trato geniturinário e úlceras nos pés, situações que podem requerer a suspensão do tratamento. A cetoacidose diabética é outro risco associado a essa classe de medicamentos, e a ausência de hiperglicemia pode retardar o seu reconhecimento. Recomenda-se a interrupção do tratamento com inibidores de SGLT2 em pacientes que apresentarem náuseas, vômitos ou mal-estar, bem como em situações de doenças agudas, jejum prolongado ou procedimentos cirúrgicos.
A inclusão cuidadosa dos inibidores de SGLT2 na terapêutica do diabetes tipo 2 representa um avanço significativo, mas deve ser acompanhada de monitoramento contínuo e adaptações conforme o quadro clínico do paciente.
Conclusão: Uma Terapia Personalizada é Essencial
Embora os inibidores de SGLT2 marquem um progresso considerável no panorama terapêutico do diabetes tipo 2, é imperativo que o tratamento seja individualizado, respeitando as peculiaridades, as preferências do paciente e os aspectos financeiros envolvidos. O equilíbrio entre benefícios e riscos de várias estratégias terapêuticas continua a ser um campo de pesquisa ativa, refletindo a necessidade de discernimento clínico acurado e uma seleção criteriosa de opções
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