O universo do diabetes é complexo e diversificado, com vários subtipos que vão além do bem conhecido diabetes tipo 1 e tipo 2. Entre eles está o Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA), uma condição que combina características de ambos os tipos clássicos, representando um desafio único para o diagnóstico e o tratamento.
Neste artigo, vamos explorar o que é o LADA, como é diagnosticado, sua prevalência, genética associada e a importância de reconhecer as formas não classificadas de diabetes autoimune em adultos.
Diagnóstico de LADA: Uma Linha Tênue entre o Tipo 1 e o Tipo 2
O diagnóstico de LADA é complexo. Frequentemente confundido com o diabetes tipo 2 devido ao início na idade adulta, o LADA manifesta-se em indivíduos que são positivos para pelo menos um autoanticorpo, mas que mantêm a secreção de insulina por um período prolongado. Essa forma de diabetes é considerada uma variante de progressão lenta do diabetes tipo 1. Os pacientes com LADA formam um grupo heterogêneo, com diferentes títulos de anticorpos, índice de massa corporal (IMC) e taxas de progressão para a dependência de insulina.
O diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA), também conhecido como diabetes tipo 1.5, é uma forma de diabetes em que os aspectos tanto do tipo 1 quanto do tipo 2 estão presentes. Pacientes com LADA frequentemente são diagnosticados após a adolescência, geralmente a partir dos 30 anos de idade, e têm características clínicas que podem sobrepor-se tanto ao diabetes tipo 1 quanto ao tipo 2.
Quadro Clínico do Diabetes LADA:
- Idade de Início: Geralmente ocorre em adultos com mais de 30 anos de idade.
- Autoimunidade: Presença de anticorpos circulantes contra células das ilhotas pancreáticas, como os anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico), anti-IA2 (tirosina fosfatase), entre outros.
- Progressão para Dependência de Insulina: Embora possam inicialmente responder a medicamentos orais para diabetes tipo 2, muitos pacientes com LADA progridem para a dependência de insulina dentro de alguns anos após o diagnóstico devido à destruição autoimune das células beta do pâncreas.
- Sintomas: Podem ser similares aos do diabetes tipo 2, incluindo sede excessiva (polidipsia), fome excessiva (polifagia), perda de peso, fadiga e visão turva. No entanto, os sintomas podem se desenvolver mais rapidamente do que no diabetes tipo 2.
- Índice de Massa Corporal (IMC): Pacientes com LADA frequentemente têm um IMC normal ou estão levemente acima do peso, ao contrário de muitos pacientes com diabetes tipo 2, que frequentemente têm sobrepeso ou obesidade.
Quando Suspeitar de Diabetes LADA:
- Adultos recentemente diagnosticados com diabetes tipo 2 que não têm características típicas de resistência à insulina, como obesidade central ou síndrome metabólica.
- Pacientes que não respondem como esperado aos medicamentos orais para diabetes tipo 2, ou cujo controle glicêmico se deteriora rapidamente.
- Histórico familiar de doenças autoimunes, dado que LADA é uma condição autoimune.
- Presença de outros distúrbios autoimunes, como doença da tireoide autoimune, doença celíaca ou vitiligo.
- Perda de peso inexplicada ou outros sintomas típicos do diabetes tipo 1 em um adulto.
- Falha em alcançar o controle glicêmico com o tratamento padrão para diabetes tipo 2.
Em suspeita de LADA, é apropriado testar a presença de anticorpos autoimunes característicos. Se LADA for diagnosticado, a gestão incluirá monitoramento próximo da função das células beta e, muitas vezes, a transição para a terapia com insulina mais cedo do que no diabetes tipo 2.
Autoanticorpos e a Especificidade no Diagnóstico de LADA
A presença de autoanticorpos é central no diagnóstico de LADA. O estudo Action LADA mostrou que aproximadamente 90% das pessoas com LADA com autoanticorpos associados ao diabetes são positivos para GADA.
Pacientes com altos níveis de GADA tendem a apresentar um fenótipo semelhante ao diabetes tipo 1, com menor IMC e menor prevalência de síndrome metabólica. Além disso, o UKPDS e outros estudos encontraram que altos níveis de GADA estavam associados a um risco aumentado de necessidade de insulina.
No entanto, é importante destacar que uma fração dos casos positivos para autoanticorpos pode ter autoanticorpos falso-positivos, seja devido à variação do ensaio ou ao poder preditivo limitado para a dependência de insulina. Aumentar a especificidade do ensaio de autoanticorpos e enriquecer a população em estudo para LADA aumentará o valor preditivo positivo. Além disso, alguns pacientes com GADA terão diabetes tipo 2 e devem ser tratados como tal, um dilema que é contornado, em parte, dando mais ênfase aos níveis de peptídeo C.
Outros autoanticorpos têm como alvo diferentes epítopos de IA-2 (IA-2A), insulina (IAA), o transportador de zinco isoforma 8 específico das ilhotas (ZnT8A) e tetraspanina 7, enquanto outros epítopos de GADA são menos frequentes em LADA. Estudos recentes descobriram que indivíduos com LADA, positivos para GADA truncado no N-terminal, têm um fenótipo clínico mais semelhante ao diabetes tipo 1 clássico e uma razão de chances maior para progressão precoce para a terapia com insulina em comparação com pacientes positivos para GADA de comprimento total. Isso pode ter implicações práticas importantes para a previsão do risco de terapia com insulina.
O autoanticorpo que reconhece o epítopo IA-2IC é mais utilizado para o diagnóstico de diabetes tipo 1 de início na juventude e identifica LADA com uma sensibilidade e especificidade de aproximadamente 30% e 100%, respectivamente. Autoanticorpos contra o fragmento IA-2 mostraram ser um marcador confiável de LADA com uma sensibilidade e especificidade de 40% e 97%, respectivamente.
A positividade para autoanticorpos associados ao diabetes é preditiva tanto para a progressão para diabetes não dependente de insulina quanto, especialmente, para a dependência futura de insulina após o diagnóstico de diabetes. Por exemplo, o UKPDS descobriu que pelo menos 50% dos pacientes com LADA requeriam tratamento com insulina 6 anos após o diagnóstico. No entanto, nem todos os pacientes no UKPDS e em outros estudos precisaram de insulina, mesmo após 10 anos do diagnóstico.
Uma característica importante do LADA é o risco aumentado de outros autoanticorpos específicos de órgãos e doenças autoimunes. GADA são preditivos para autoimunidade tireoidiana, enquanto autoanticorpos IA-2 conferem um alto risco de autoimunidade associada à doença celíaca na China. Além disso, no LADA, altos níveis de GADA estão fortemente associados à autoimunidade tireoidiana e inversamente relacionados ao perfil de citocinas séricas.
Prevalência e Genética de LADA
Estudos mais antigos em populações predominantemente escandinavas, que têm uma prevalência relativamente alta de diabetes tipo 1, sugeriram que até 7,5 a 10% dos adultos com diabetes tipo 2 aparente podem ter autoanticorpos circulantes dirigidos contra antígenos das células beta pancreáticas (ICA ou GAD65). No entanto, a prevalência de LADA é menor na população mais diversificada dos Estados Unidos.
Em análises genotípicas, o LADA compartilha características genéticas tanto do diabetes tipo 1 quanto do tipo 2. Por exemplo, uma análise mostrou que, em relação a indivíduos saudáveis, pacientes com LADA compartilharam uma frequência aumentada do genótipo HLA-DQB1 com pacientes com diabetes tipo 1 e de uma variante no gene do fator de transcrição 7-like 2 (TCF7L2) com pacientes com diabetes tipo 2.
Formas Não Classificadas de Diabetes Autoimune em Adultos
A definição de LADA é baseada na presença de autoanticorpos associados ao diabetes tipo 1 em circulação em adultos.
Isso não inclui pacientes adultos diagnosticados com diabetes tipo 2 que apresentam autoimunidade das ilhotas marcada por autoanticorpos das ilhotas não associados ao diabetes tipo 1 ou por biomarcadores autoimunes celulares (por exemplo, células T) em vez de biomarcadores humorais (autoanticorpos).
Há evidências crescentes de que uma proporção substancial de pacientes com um fenótipo aparente de diabetes tipo 2 tem autoimunidade mediada por células T que contribui para a disfunção progressiva das células beta e a secreção defeituosa de insulina. Atualmente, essa forma de diabetes autoimune permanece não classificada, em parte porque testes clínicos padronizados para autoimunidade das ilhotas mediada por células T não estão amplamente disponíveis.
Monitoramento e Tratamento do LADA
Identificar pacientes com LADA é crucial para estabelecer expectativas para o curso da doença e informar estratégias de monitoramento e gestão. A presença e o grau de elevação de anticorpos anti-GAD ou anti-ICA podem ajudar a prever a progressão acelerada da doença, a necessidade mais precoce de terapia com insulina, respostas subterapêuticas a medicamentos hipoglicemiantes orais e um maior risco de cetoacidose.
Com o entendimento adequado de sua complexidade e com uma abordagem de gestão individualizada, pacientes com LADA podem ter um manejo mais eficaz de sua condição e uma melhor qualidade de vida.
Converse com o seu endocrinologista especialista em diabetes para realizar o correto diagnóstico e tratamento.
